Сахарный диабет - одно из самых распространенных неинфекционных заболеваний во всем мире и самая распространенная эндокринная патология. В промышленно развитых странах им страдает до 10% взрослого населения, что позволяет говорить об эпидемии. По оценкам IDF (Международная Федерация Диабета) количество больных диабетом в мире к 2030 году превысит полмиллиарда человек.
Сахарный диабет - не просто высокий уровень “сахара”, как это представляют многие обыватели. Это тяжелое системное заболевание, затрагивающее самые разные органы и системы организма, в том числе оказывая непосредственное влияние на здоровье полости рта. Воспалительные заболевания пародонта входят в шестерку самых распространенных осложнений диабета, наряду с поражением почек, нервной системы и сосудов. Понимание этого факта должно учитываться не только стоматологом, но и терапевтами, врачами общей практики, то есть всеми, кто первично контактирует с пациентом, что позволит комплексно подойти к его проблеме.
Сегодня официальная медицина признает сахарный диабет как серьезный фактор риска тяжелых и рецидивирующих пародонтитов. Нарушение состава микрофлоры полости рта с активизацией болезнетворных и губительных для пародонта микроорганизмов, приводит к его разрушению и потере зубодесневого соединения. При этом сахарный диабет является одним из ведущих фактора риска, вызывая дегенеративно-дистрофические процессы во всем организме. Кроме того, пациенты с сахарным диабетом, как правило, получают немало лекарств, часть из которых вызывает сухость полости рта, а это в свою очередь приводит к нарушению баланса микрофлоры.
По этому поводу проведен целый ряд исследований. В ряде из них доказано, что распространенность болезней пародонта и потеря зубодесневого соединения у пациентов с сахарным диабетом заметно выше, чем у пациентов без такового. Еще в 1996 году Bridges, сравнивая пародонтальный статус 118 мужчин с диабетом и 115 мужчин того же возраста без диабета, показал, что у пациентов первой группы в 5 раз выше вероятность частичной утраты зубов. Пациенты с сахарным диабетом имеют в 3 раза больше шансов на развитие деструктивного пародонтита, в 4 раза – прогрессирующей потери альвеолярной кости, повышается риск развития рака полости рта.
Сахарный диабет вызывает ряд осложнений, вид и степень которых зависит от стажа заболевания, его тяжести, возраста пациента. Колебание уровня глюкозы, нарушение кровообращения приводят к снижению выработки слюны, а следовательно и к развитию ксеростомии - сухости во рту. Это в свою очередь является одним из звеньев в механизме развития таких заболеваний, как кариес и пародонтоз. Недостаточная функция слюнных желез возникает не только при сахарном диабете, но и при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, острых инфекциях, аутоиммунных заболеваниях.
Установлено, что тяжесть заболеваний полости рта прямо зависит от степени ксеростомии, а кариес при недостаточном увлажнении развивается практически в 100% случаев. Смещение кислотно-щелочного баланса слюны в кислую сторону способствует прогрессированию пародонтитов. Таким образом, пациент попадает в порочный круг, когда сахарный диабет снижает сопротивляемость организма, провоцируя заболевания пародонта, а повышение активности микрофлоры при этом приводит к повышению резистентности тканей к инсулину, что ухудшает течение диабета.
Таким образом, коррекция ксеростомии у пациента с сахарным диабетом - общая задача стоматолога и эндокринолога. Ситуация осложняется тем, что как такового лечения ксеростомии не существует, хотя есть средства симптоматической терапии, такие как искусственная слюна, которых практически нет в аптеках. Важное значение имеет правильный выбор зубной пасты. Категорически не рекомендовано использовать пасты на основе лекарственных трав, которые провоцируют сухость во рту, а также абразивные пасты. Пациенту можно рекомендовать пасты, содержащие ксилит, альгинат калия, лимонные комплексы. Они не усиливают саливацию, но увлажняют полость рта, улучшают качество жизни пациента.
Заболевания пародонта в свою очередь оказывают влияние на гликемический контроль и тяжесть течения сахарного диабета. Вследствие хронической инфекции в тканях пародонта, происходит постоянная выработка организмом цитокинов - веществ, задача которых обеспечить баланс между необходимым и патологическим воспалением, а также ограничить повреждение здоровой ткани. В это же время есть предположение, что постоянный выброс противовоспалительных цитокинов может быть связан с появлением резистентности тканей к инсулину, что ухудшает контроль глюкозы у пациента.
В воспаленных тканях повышается уровень медиаторов воспаления - биологически активных веществ, которые вызывают и поддерживают все воспалительные явления, но связаны с повреждением тканей. При любом воспалении увеличивается проницаемость капилляров, что в свою очередь приводит к попаданию медиаторов воспаления, бактерий и продуктов их жизнедеятельности в общее кровообращение.
Наши врачи работают с комплексом «Florida Probe» даёт возможность абсолютно безболезненно и очень точно проводить обследование тканей пародонта даже на самой ранней стадии, когда симптомы заболевания еще практически отсутствуют.
Поскольку медиаторы воспаления играют не последнюю роль в развитии резистентности тканей к инсулину, логично предположить, что устранение бактериальной инфекции пародонта способно лучше контролировать течение сахарного диабета. Был проведен ряд исследований, которые показали, что снятие твердых зубных отложений в сочетании с приемом антибиотиков или без него у пациентов с диабетом привели к улучшению состояния пародонта, в том числе:
Помимо этого исследования показали и положительное влияние лечения пародонтита на течение сахарного диабета. Так, Al-Mubarak с коллегами оценили влияние скейлинга с антибиотикотерапией на уровень глюкозы в крови у пациентов с диабетом и хроническим пародонтитом, где доказали, что терапия пародонта в форме сглаживания поверхности корня и дополнительная антибиотикотерапия значительно уменьшает уровень глики́рованного гемоглобина — биохимического показателя, который отражает среднее содержание сахара в крови за длительный период.
Знали ли вы, что мы с вами более, чем наполовину состоим из самых различных микробов, а клетки человеческого ДНК занимают чуть более 40% в структуре нашего организма? Это очень важный момент - человек живет в тесной связи с мириадами микробов, и существовать без них не может. По сути наш организм это совокупность нашего ДНК с ДНК микроорганизмов.
В ряде случаев, оседая на какой-либо поверхности, микроорганизмы образуют конгломерат, в составе которого плотно скрепляются между собою. Это позволяет защищаться от вредных для них условий, в том числе от антисептиков и антибиотиков. Такой конгломерат называется биопленкой и присутствует, например, на зубах. Биопленки полости рта играют важную роль в развитии кариеса, гингивитов и пародонтитов. В полости рта постоянно проживает более 700 видов микроорганизмов, устойчивость к антибактериальным препаратом у которых вследствие повсеместного неконтролируемого применения антибиотиков очень высока.
Отсутствие желтого налета не говорит об отсутствии биопленки на зубах. Оценить чистоту ваших зубов помогут детекторы, например, специальные жевательные таблетки
Биопленка полости рта в той или иной степени оказывает влияние на развитие самых различных заболеваний. Можно выделить два основных пути воздействия биопленки на организм:
И все таки, в рамках сегодняшней беседы, больший интерес представляет другой механизм - распространение с током крови не самих бактерий, а медиаторов воспаления и антител, о чем мы уже упомянули выше. Помимо сахарного диабета, это сопровождается повышенным риском:
Кроме того, у пациентов с пародонтитом в 7 раз выше риск неблагоприятного исхода беременности, что накладывает необходимость особого внимания к здоровью полости рта в этот непростой для женщины период жизни.
В человеческом организме все взаимосвязано, и считать, что патология пародонта это только лишь болезнь полости рта в корне неправильно. Человек болеет системно. Например, нельзя справиться практически ни с одной болезнью в условиях дефицита D. А он, дефицит, присутствует повсеместно, наблюдаясь у 80% населения нашей страны. Причинами этого выступают недостаток солнечного света, болезни органов пищеварения, нарушение метаболизма витамина Д на фоне приема лекарственных препаратов, ожирения.
Дефицит витамина Д связан:
И это мы ещё не упомянули о витамине Д, как об иммунокомпетентном гормоне, который оказывает анаболический, липолитический, гликолитический эффекты. Кстати, о гликации…
Понимая, что воспалительные заболевания пародонта нарушают гликемический контроль, мы можем сделать интересный вывод: роль этого воспаления в процессе старения достаточно высока и определенно недооценивается. Чтобы понять, как это происходит, обратимся к физиологии и естественным биохимическим процессам, происходящим в организме.
Итак, в биохимии есть такой термин, как гликирование, или гликация. Это химическая реакция образования гликопротеинов в результате присоединения сахаров (углеводов) к белкам. Когда мы кушаем, углеводы расщепляются на простые сахара, которые связываются с белками при участии ферментов. Это нормальная реакция, которая называется контролируемой гликацией.
Однако, в ряде случаев, гликирование происходит без участия необходимых ферментов. В результате образуются гликопротеины, которые бесполезны, а иногда и вредны для организма. Неконтролируемая гликация является следствием чрезмерного количества углеводов, что может быть следствием:
Мы уже знаем, что пародонтозы мешают адекватному контролю уровня”сахара” в крови, а значит являются одним из факторов неконтролируемого гликирования.
Избыточная гликация - это катастрофа для организма. Одним из белков, наиболее подверженных гликированию, является коллаген, задачей которого является обеспечение связи клеток для поддержания сопротивления тканей. В результате избытка гликированных белков разрушается матрикс кожи. Она теряет эластичность и и покрывается морщинами. Коллаген присутствует в организме повсеместно, поэтому процессы, связанные с его повреждением, затрагивают все органы человека, будь то суставы, кровеносные сосуды или, скажем, хрусталик глаза. Так наступает старость.
В 1990 году американский ученый геронтолог Финч ввел термин “пренебрежимое старение”. Это темп старения, который близок к нулю или тот период жизни, когда организм практически не стареет. У некоторых животных этот период исчисляется десятками лет, а некоторые из них, например, медуза Turritopsis nutricula потенциально бессмертна, хотя это вопрос дискутабельный.
Так или иначе, человечеству требуется стремится не просто к увеличению продолжительности жизни, а к расширению границ среднего возраста, не к немощной старости, а к приближению к понятию пренебрежимого старения. И в этой концепции важно не доводить пациента до болезни, то есть заниматься первичной профилактикой заболевания. Это в полной мере касается профилактики заболеваний пародонта, как метода профилактики системных заболеваний и сохранения качества жизни пациента.
Говоря о сахарном диабете, мы должны помнить и о такой патологии, как гестационный диабет. Такой диабет появляется во время гестации, как правило во второй ее половине, и ограничен ее сроками. Причина его развития заключается в увеличении выработки половых гормонов и кортизола, которые подавляют действие инсулина.
Несмотря на то, что гестационный диабет проходит сам, а его коррекция может быть достигнута диетой, в организме происходит ряд изменений, сказывающихся на здоровье полости рта. Высокое содержание глюкозы в десневой жидкости способствует быстрому размножению микроорганизмов и образованию зубных отложений, а нарушения микроциркуляции, свойственные любому сахарному диабету, провоцируют воспалительно-деструктивные изменения.
Беременные с гестационным диабетом подвержены высокому риску развития:
Помимо этого, в слюне снижается уровень лизоцима, что негативно сказывается на ее защитных свойствах. Недостаточный уровень гигиены полости рта при этом сопровождается утяжелением заболевания пародонта и плохому заживлению. Кроме того, у беременных с гестационным диабетом высок риск развития гипогликемии, вплоть до комы, что всегда стоит держать в голове.
В свете сказанного выше, стоматологу нужно уметь работать с беременными женщинами, ведение которых можно свести к следующим принципам:
Важно не забывать о санпросвет работе, потому что это одна из основ адекватной профилактики.
Очевидно, что без эффективного лечения сахарного диабета любые попытки лечения пародонта малоэффективны. Это же касается и преддиабета, когда клинически заболевание еще не проявляется, но организм уже сталкивается с его первыми осложнениями. К тому моменту, когда у пациента разовьется сахарный диабет, изменения в полости рта уже будут катастрофическими, поэтому ранняя диагностика преддиабета в этом плане критически важна.
И наоборот. Без адекватного лечения заболеваний пародонта значительно тяжелее контролировать течение сахарного диабета. Создаётся порочный круг, когда одно заболевание взаимно ухудшает течение второго. Исходя из этого, напрашиваются следующие выводы:
К вышесказанному остается добавить, что контроль инфекции полости рта у всех пациентов с сахарным диабетом следует рассматривать не только как стоматологическое мероприятие, а как несомненный вклад в общее оздоровление организма, и в частности улучшение гликемического контроля. Комплексный подход и понимание того, что любая патология в той или иной мере системно отражается на организме - это не завтрашний день в медицине. Это то, что должно быть сейчас и к чему всегда следует стремиться.
Дорогие пациенты. Если вы страдаете сахарным диабетом и замечаете у себя признаки поражения пародонта:
обязательно запишитесь на прием к стоматологу. Помните, что поддержание здоровья полости рта помогает лучше контролировать течение диабета и снизить вероятность его осложнений.
